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ここまで進んだ 10年度診療報酬改定めぐる審議(医療介護CBニュース)

 診療報酬改定に向けた中央社会保険医療協議会(中医協)による点数配分をめぐる本格的な議論が間もなくスタートする。4月の報酬改定では、診療報酬本体を10年ぶりに引き上げることが決まっており、中医協では限られた財源をどう有効活用するかが焦点になる。中医協でのこれまでの主な審議状況を整理した。

■初・再診料
 病院と診療所とで点数が異なる再診料(診療所と200床未満の病院が対象)の点数を統一することで、診療側と支払側が合意している。診療所の再診料を引き下げて病院(60点)に合わせるのか、病院の再診料を診療所並み(71点)に引き上げるのか、あるいは両者の中間にするのか、といった具体的な点数設定は今後、議論する。
 日本医師会は、診療所の再診料引き下げには断固反対する姿勢を示しており、前回の報酬改定に続き焦点になりそうだ。

 厚労省は当初、診療科ごとの再診料の見直しも論点に挙げていたが、慎重な対応を求める意見が多く、来年度からの実施は見送られた。

■入院料
 民主党の政権公約(マニフェスト)では、「医師・看護師・その他の医療従事者の増員に努める医療機関の診療報酬(入院)を増額する」としている。中医協の議論では、診療側が入院基本料の一律底上げを求めているのに対し、支払側は7対1入院基本料に財源を集中させるなど、「めりはりのある評価付け」を主張している。
 昨年12月2日の診療報酬基本問題小委員会では、診療側の鈴木邦彦委員(茨城県医師会理事)が、看護師が不足している地方では「7対1」の体制確保が難しいため、むしろ「10対1」への評価を充実すべきだと訴えた。

 精神病棟入院基本料に関しては、「13対1」看護配置への評価を新設する方向で一致。特に精神科のある総合病院や、精神科以外の合併症がある患者について、「13対1」の体制を評価すべきだとの意見があり、今後、要件を検討する。

 亜急性期の入院医療への評価に関しては、前回の報酬改定で新設された「亜急性期入院医療管理料2」の要件緩和を求める意見が診療側から挙がっている。

 このほか、看護師以外の看護補助者による周辺業務を評価する「看護補助加算」の算定を、「7対1」と「10対1」の入院基本料を算定している病棟にも認めるべきだとの考えで一致している。
 「看護補助加算」は現在、「7対1」と「10対1」の看護配置を取っている病棟による算定は原則認められていない。12月2日の基本小委では、算定対象の拡大を主張する診療側に対し、支払側からも「看護補助者をうまく活用すべきだ」(白川修二・健康保険組合連合会常務理事)との意見が出た。日本看護協会副会長の坂本すが専門委員も賛意を示した。

■DPC
 調整係数の段階廃止に伴い来年度に導入する新たな機能評価係数として、これまでに「正確なデータ提出に係る評価」「効率化に対する評価」「複雑性指数による評価」「診断群分類のカバー率による評価」の各項目を決めている。一方、「救急医療の入院初期診療に係る評価」と「地域医療への貢献に係る評価」の2項目については、評価方法を具体化した上で来年度に導入するかどうかを改めて議論することになっている。厚労省が今後、計算式の案を提示する。
 このほか「チーム医療」については、栄養サポートチーム(NST)などの取り組みへの出来高による評価が論点に挙がっているため、こちらとの整合性を図りながらDPCでの取り扱いを検討することになった。

 新係数の導入に伴う影響を明らかにするため、厚労省は具体的な評価の「重み付け」(点数配分)を想定したシミュレーションを実施。月内にもその結果が出ることになっており、基本小委はこれを踏まえて項目ごとの点数配分を議論する。

■小児医療
 10月30日の基本小委で議論を開始し、厚労省は、▽小児の初期救急に地域の医師が参加することで、病院勤務医師の負担を軽減する取り組みへの診療報酬上の措置▽緊急度の高い受診者を優先して治療する体制(トリアージ)に対する診療報酬上の評価-などを論点に挙げている。
 診療側の委員からは、現行の「小児入院医療管理料1」(4500点)と同管理料2(3600点)との間に、地域小児医療センターによる算定を想定した新たな区分を設定すべきだとの意見が上がった。

■勤務医の負担軽減
 勤務医の負担軽減につなげるため、08年度報酬改定で新設や見直しが行われた「入院時医学管理加算」「ハイリスク分娩管理加算」「医師事務作業補助体制加算」の、いわゆる3加算の算定要件の見直しなどが焦点になっている。
 11月27日の基本小委では、全身麻酔の件数が年800例以上などと算定のハードルが高いため、入院時医学管理加算の要件を緩和する方向で一致した。
 また、医療資源が乏しい地域では算定要件のクリアが難しくなるため、地域の医療事情に配慮して要件や点数を決めるべきだとの声もあった。厚労省担当者は基本小委終了後、3加算について「点数がどのくらいかは分からないが、プラスの方向で評価するだろう」と説明。ただ、要件や点数に地域差を反映させることは「難しい」と語った。
 さらに、軽症の患者が自分の都合で時間外に救急病院を受診した場合に、選定療養として患者負担を求めるかどうかも論点になった。診療側は、軽症時の受診に歯止めを掛けるための対応の必要性を訴えたが、支払側は、軽症の自己判断が難しいことなどから慎重な姿勢を見せた。

 これら以外に、▽医師以外の医療関係職種との役割分担▽医療関係職種と事務職員などとの役割分担-への診療報酬上の措置も論点になっている。厚労省は11月4日の基本小委で、現在は看護師など医師以外の専門職が行っている「ベッドメイキング」や「患者の検査室への搬送」などの業務を事務職員に担わせる一方、「薬剤の投与量の調節」や「静脈注射」といった医師の業務の一部を看護師にシフトするイメージを示している。

■チーム医療
 厚労省は11月13日の基本小委で、「多職種によるチームがカンファレンスや回診を行い、患者の治療・療養に対応することへの診療報酬上の評価」を論点に提示。チーム医療の具体例として、近森病院(高知市)のNSTのほか、聖路加国際病院(東京都中央区)の「呼吸ケアチーム(多職種で人工呼吸器を管理)」を挙げた。
 中医協では、チーム医療の重要性に関しては認識が一致している。ただ、診療側からは「単にチームと名前を付けるだけで診療報酬を付けることには賛成できない」(嘉山孝正・山形大医学部長)など、連携の中身を算定の根拠にすべきだとの声も出ている。

 12月11日には、医療ソーシャルワーカー(MSW)や言語聴覚士など医療専門職の12団体やジャーナリストらでつくる「チーム医療推進協議会」(代表=北村善明・日本放射線技師会長)からのヒアリングを実施し、協議会側は、専門職の配置が少ないため業務が多忙になり、研修への参加などで知識や技術を向上させることができない状況を指摘。チーム医療を効果的に提供できるだけの人員配置の実現を訴えた。

■精神医療
 11月4日の基本小委で厚労省は、精神科の急性期医療の評価に関する論点として、▽救急搬送の受け入れ体制の確保が課題になっている精神科救急を担う医療機関に対する診療報酬上の評価▽精神・身体合併症を総合的に診療できる病床に対する診療報酬上の評価-の2点を挙げたが、あまり踏み込んだ議論は交わされなかった。

 このほか入院基本料をめぐる議論の中で、精神病棟入院基本料に「13対1」看護配置への評価を新設する方向で一致している。

■がん対策
 厚労省は12月16日の基本小委で、▽拠点病院を中心とした地域の診療所などとの連携に対する評価▽患者本人や周囲の患者の被曝に十分配慮した安全な放射線管理体制への評価▽薬剤の投与スケジュールや、副作用とその対策に関する詳細な説明など、より質の高い外来化学療法を提供する体制への評価▽療養上の丁寧な説明や指導を行うことへの評価▽患者の体力低下を最小限にとどめ、外来医療に早期につなげるための療養指導への評価-の5点を論点に提示した。
 この日は、「がん対策に積極的に取り組む必要がある」といった意見が支払側からもあり、公益側の関原健夫委員(日本対がん協会常務理事)は、がん治療を充実させる流れはコンセンサスになっているとの認識を示した。
 また、嘉山委員は、「がん登録に一切お金が出ていない」と指摘し、連携に必要な情報を集めるためにもがん登録への評価を求めた。

■手術料など医療技術の適正評価
 11月18日の基本小委で、外科系の87学会で構成する外科系学会社会保険委員会連合(外保連)がまとめた「手術報酬に関する外保連試案」を診療報酬上の手術料全般の設定に活用することを決めた。ただ、現在の試案では、手術に使用する縫合糸などの材料コストや医療機器の償還年数などの取り扱いに学会間で差があるため、データを精緻化してから全面活用する。
 厚労省によると、来年度の報酬改定では、外科系学会から要望が上がっている新規の保険収載などで試案を部分的に活用し、12年度の報酬改定からの全面活用を目指す。

 12月11日の関係者からのヒアリングでは、外保連の山口俊晴会長らが、日本の外科手術のレベルが国際的に高いにもかかわらず、労働時間の長さや訴訟のリスクなどで外科医を志望する医学生が減少している現状を指摘。医師の外科離れを食い止めるため、試案に沿って手術料を適正に評価するよう求めた。

■後発医薬品の使用促進
 12月16日の基本小委で、「後発医薬品の使用促進のための環境整備の骨子」を了承し、診療報酬・調剤報酬上のインセンティブ付与などにより後発品の使用を強力に促すことを決めた。処方せんベースでの後発品調剤率が30%以上だと算定できる「後発医薬品調剤体制加算」については、加算の要件を数量ベースでの後発品の使用割合に改め、▽20%以上▽25%以上▽30%以上―の場合に段階的な加算を適用。特に、25%以上および30%以上を重点評価する。

■後期高齢者医療制度
 厚労省によると、75歳以上を想定した点数は現在17項目あり、これらのうち十分な効果が認められない点数の廃止や、点数の算定要件に組み込んでいる年齢区分の見直しを検討する。
 12月4日の基本小委では、慢性疾患を持つ患者への継続的な管理(外来)を評価する「後期高齢者診療料」と、昨年7月から算定が凍結されている「後期高齢者終末期相談支援料」を共に廃止することで合意した。
 「後期高齢者総合評価加算」や「後期高齢者退院調整加算」など、退院調整や病診連携をめぐる5つの点数に関しては、名称を変更した上で存続させる方向では一致。ただ、対象年齢を拡大するかどうかは引き続き審議する。

 12月18日には、現在は「75歳以上」の後期高齢者だけに適用している一般病棟への長期入院(90日超)に対する減額措置を、来年度からすべての年齢層に拡大することを了承した。
 現行では、「人工呼吸器を装着」など12通りの「特定除外項目」に該当しない75歳以上の患者が長期入院する場合、一般病棟では通常よりも点数が低い「後期高齢者特定入院基本料」(928点)を算定し、検査や処置などに対する報酬もこの中に包括される。
 来年度からは、75歳以上に限定している減額対象を全年齢に拡大し、「後期高齢者特定入院基本料」の名称を「長期療養者特定入院基本料」(仮称)に変更する方向だ。

■医療連携
 大腿骨頸部骨折などの患者を対象とした地域連携クリニカルパスの診療報酬上の評価を、無床診療所や介護サービス事業者が参加した場合なども想定して検討する。
 一方、厚労省担当者は、「大腿骨頸部骨折」と「脳卒中」に限られている対象疾患の来年度からの拡大は、「現時点では想定していない」としている。同省によると、対象疾患を拡大するかどうかは、連携により入院期間が短縮するというエビデンスが判断基準になるが、エビデンスの認められるものが現時点で「2疾患以外にない」ため。

■その他
 入院料をめぐっては、看護職員の月平均夜勤時間を72時間以内としている要件の取り扱いをめぐり意見が対立している。
 06年度の診療報酬改定では、看護職員の夜勤による負担を軽減する狙いで、それまでは「月平均夜勤時間72時間以内」などの要件をクリアした場合に算定できた「夜間勤務等看護加算」を廃止する一方、入院基本料の通則に「72時間以内」の規定を組み込んだ。
 現行では、月平均夜勤時間数は「病棟の看護職員の月延べ夜勤時間数」を「夜勤時間帯の従事者数」で割って算出する仕組み。より実態を把握しやすくするため、「従事者」と「延べ夜勤時間数」には夜勤16時間以下の看護職員は含めないこととされている。
 診療側は、こうした取り扱いが「現場から乖離している」などとし、16時間以下の職員も含めるなど、月平均夜勤時間の算出方法の見直しを主張している。しかし、坂本専門委員は12月2日の基本小委で、夜勤スタッフに過度な負荷が掛かることを懸念し、「ここは譲れない」と見直しに強く反発した。

 また在宅医療関連では、▽半径4キロメートル以内に診療所が存在しない▽24時間連絡を受ける担当者をあらかじめ指定し、その連絡先を文書で患者に知らせている―などの要件を満たす場合に認められる「在宅療養支援病院」の取り扱いがテーマになり、診療側は「半径4キロ以内」の要件撤廃を求めている。厚労省の調べでは、「在宅療養支援病院」として認められているのは08年現在、全国でも7施設のみ。


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